Воскресенье, 31 Июля 2016 12:50

Сочетание имагинативной телесно-ориентированной психотерапии и символдрамы: комплексный подход в терапии онкологических пациентов

Автор 
Оцените материал
(1 Голосовать)

В статье рассматриваются возможности применения двух методов для получения комплексной эффективной психотерапии онкологическими пациентами: имагитивной телесно-ориентированной психотерапии, которая хорошо зарекомендовала себя в лечении тяжелых соматических заболеваний, и символдрамы, способной обратиться к положительным ресурсным состояниям.

Постановка проблемы. Актуальность работы заключается в том, что в предыдущих исследованиях недостаточно изучены методы и методики, которые возможно применять в психотерапии с онкологическими пациентами, учитывая их тяжелые эмоциональные и соматические состояния.

Развитие психотерапии определяется жизнью общества. З. Фрейд воспринимал человека в первую очередь с точки зрения его патологии. В отличие от этого современная психотерапия ориентируется в гораздо большей степени на здоровые части личности и ресурсы человека [2].

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обуславливает необходимость корригирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями [4].

Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса, к невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений, к изменениям в семейной и профессиональной сферах, к сужению круга контактов и интересов, к снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов, к неуверенности в себе и снижению самооценки, к формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования [4].

Изложение  основного  материала исследования.

Понимание генезиса психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Поскольку у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа, так как это может вызвать ухудшение состояния пациента. Правило абстиненции может восприниматься как недостаточное внимание и теплота. Интерпретации воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Единственным доступным языком выражения  эмоционального  состояния остаётся язык тела [1].

Многие онкологические пациенты так сильно фиксированы на своём заболевании, что зачастую отвергают любую психологическую помощь, считая её несвоевременной. Тело – это единственно важный фокус внимания для них [8].

Использование метода имагинативной телесно-ориентированной психотерапии хорошо зарекомендовало себя в лечении тяжелых соматических заболеваний. Однако при условии, когда пациент не чувствует поддержки, испытывает сильную тревожность, страх, нервное перевозбуждение или тяжелые депрессивные чувства, недостаточность жизненных сил, нам представляется обоснованным применять символдраму в той её части, которая направлена на ресурсную подпитку (бесконфликтная составляющая) [7].

Метод имагинативной телесно-ориентированной психотерапии в дополнительной психотерапии соматически больных пациентов разработан доктором медицинских наук В. Лёшем (г. Потсдам, Германия) в начале 1990-х годов на основе психоаналитического психосоматического подхода по Г. Гроддеку, кататимно-имагинативной психотерапии (Х. Лёйнер), медицинской психотерапии (Д. Мюллер-Хегеманн), метода функционального расслабления (М. Фухс), субъективной анатомии (Т.В. Икскюль), визуализации (К. Саймонтон).

Использование телесно-ориентированной психотерапии здесь наиболее оправдано, поскольку ориентировано на изучение своего тела, на осознание своих телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, на обучение реалистическим способам разрешения проблем в этой области, обретение новых знаний и навыков.

На сеансе индивидуальной психотерапии применяются такие техники релаксации:  концентративное  расслабление, аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация по Якобсону, а также имагинация «актуального» состояния в глубоком расслаблении при контролируемой регрессии. Психотерапевт соблюдает принцип «параллелизации».

Символдрама (известная ещё как кататимно-имагинативная  психотерапия  или «сновидения наяву») – это метод глубинно психологически ориентированной психотерапии, который оказался клинически высокоэффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний. Метод разработан немецким психотерапевтом, профессором, доктором медицины Х. Лёйнером (1919–1996). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов, «картины» на заданную психотерапевтом тему (мотив) [5].

Из  многих  направлений  психотерапии, использующих образы, символдрама является наиболее глубоко и системно проработанным, а также технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу. В основе метода лежат концепции классического психоанализа, а также его современного развития (теория объектных отношений М. Кляйн, эго-психология А. Фрейд, психология «Я» Х. Хартманна, «Self-Psychology» Х. Кохута и их последующая разработка в трудах Ш. Ференци, М. Балинта, Э. Эриксона, Р. Шпитца, Д.В. Винникота, М. Малер, О. Кернберга, И. Лихтенберга) [7].

Оставаясь на принципиальных психоаналитических позициях, много общего метод имеет с теорией «архетипов и коллективного бессознательного» К.Г. Юнга, а также с разработанным им методом активного воображения.

Пациент, находясь в состоянии глубокого расслабления, в сопровождении психотерапевта разрабатывает, исходя из своей реальной ситуации и соматического состояния, стратегию, помогающую ему справиться с болезнью. Это происходит на символическом уровне в ходе индивидуальной психотерапии. Человек находит свои индивидуальные символы, которые помогают ему улучшить свое соматическое состояние и указывают путь к более здоровому «Я» [7].

Если появляются символы, связанные с конфликтами, травмами и прочим, которые превышают рамки работы, направленной исключительно на восприятие своего тела и стабилизацию эмоционального состояния, то их проработка проводится только после достижения надежной соматической стабильности.

Пациенты ежедневно работают самостоятельно, делая по несколько раз в день свои собственные имагинативные упражнения, базирующиеся на том, что было проработано с психотерапевтом в ходе встреч. Затем пациенты рисуют недоминантной рукой то, что им представилось в образе. Рисунки обсуждаются затем с помощью метода интерпретации спонтанных рисунков (М.Ф. Грегг) [3].

Последующий фокус работы расширяется с темы работы исключительно с телом на темы преодоления болезни.

При этом помогают такие явления:

– принципы «надежды» и «мужества» (особенно надежда и мужество самого психотерапевта: «Я верю в твое выздоровление»);

– особые психотерапевтические отношения между пациентом и психотерапевтом (делают возможным автономию и фокальную регрессию);

– длительно реализуемое глубокое расслабление («целебный сон»);

–  создание  салютогенной  иммунной ситуации, эвтония (сбалансированное, гармоничное напряжение);

– опирающиеся на восприятие «организмичекие» (то есть связанные с телом) эффекты, при этом интенсивное ориентированное на действия обращение к себе;

– выработка индивидуальной целостной исцеляющей символики (совокупности символов, которые помогают справиться с заболеванием);

– взаимная активизация обоих полушарий головного мозга (как в EMDR (методе десенсибилизации и переработки с помощью движений глаз), используемом в психотерапии травмы);

– понимание социально-психосоматических взаимосвязей;

– использование группы и семьи для дополнительного осторожного продвижения;

– переход к работе над осмысленным изменением себя;

– преодоление расщеплений.

Как и в других методах психоаналитически ориентированной психотерапии, телесный контакт с психотерапевтом исключён.

Приведем случай из практики. Мужчина 50 лет пришел к психотерапевту по рекомендации лечащего врача-онколога. Пациент жаловался на боль в грудном отделе и животе, а также на проблемы в отношениях. Люди его не понимают, этим раздражают. А раздражение и злость на окружающих сразу вызывали острую боль. На момент обращения пациент прошел несколько курсов химиотерапии, имел множественные метастазы во внутренние органы (легкие, печень, поджелудочная железа, селезёнка, надпочечник).

На основании этих жалоб пациентом был сформулирован запрос на психотерапию: восстановление душевного равновесия и контроля над собой.

Работа началась по методу имагинативной  телесно-ориентированной  психотерапии (IKP) с обучения концентративному расслаблению, основанному на принципах внимания и расслабления. Это дифференцированное восприятие тела в зависимости от влияния внутренней напряженности и реальной ситуации, вызвавшей это напряжение.

Затем предлагались имагинации – тема мотива определялась текущим психоэмоциональным состоянием пациента:

1) мотивы основной ступени символдрамы с акцентом на ресурсной (бесконфликтной) составляющей (удовлетворение архаических потребностей);

2) мотивы по методу доктора В. Лёша – интроспекция своего тела, работа с пораженными органами (активизация, антиангиогенез, гармонизация, усиление защитных функций).

Рекомендовались такие упражнения для ежедневного выполнения дома самостоятельно: концентративное расслабление с проговариванием вслух своих ощущений, имагинации только тех мотивов, которые делали на сеансе, рисунок недоминантной рукой и описание образа.

Мотивация пациента была на высоком уровне. Он активно сотрудничал, повторял дома упражнения 3 раза в день.

Первый мотив, который был предложен пациенту, – «Моя болезнь и Я» (по методу доктора В. Лёша). После концентративного расслабления пациент сообщил, что ничего не может представить, так как перед ним темнота и ничего не видно. Он злился: «Да, ничего не представляется, кроме тоннеля! Большие сваи подпирают свод тоннеля, а я сам сижу в вагонетке, которая стоит на рельсах. В тоннеле полностью темно. Нет никакого освещения, не видно конца тоннеля. Свет, только перед вагонеткой, буквально несколько метров».

Пациент открыл глаза, улыбнулся в недоумении от увиденного. Тогда мужчина снова закрыл глаза на минуту и сказал: «Освещения перед вагонеткой стало больше! Я даже вижу теперь выход из тоннеля – там светло». Раздражение пациента сменилось радостью и смущением. Он даже спросил, что это было. Потом сказал, что теперь сам понял, как ему действовать дальше.  Дома 03.12.2011 г. пациент нарисовал рисунок тоннеля (см. рис. 1).

Рис. 1. «Я и моя болезнь»

Следующим в работе был мотив «Я и моя цель». Представилась высокая каменистая гора в тумане, слева. Вершина острая в снегу, а склоны ступенчатые. Пациент говорил: «Я у подножья и знаю, что мне нужно преодолеть эту гору. Я уверен, что справлюсь. Вокруг камни. Это лето, небо в тучках, но тепло. Я одет в химзащитные брюки с сапогами, а сверху свитер. Мне неудобно, хочется снять этот камуфляж. Я снял и остался в шортах и футболке. Так лучше. Справа небольшое озеро. А впереди – густой туман, не такой, как у горы, а плотнее, ничего не видно». Рисунок, сделанный пациентом дома, он подписал «Цель решения проблемы» (см. рис. 2).

Рис. 2. «Я и моя цель»

Далее предлагались мотивы «Интроспекция своего тела», работа с пораженными органами. Пациент представлял органы в виде символов, заботился о них в «образе» до тех пор, пока не происходило улучшение состояния. Длительность мотива составляла в среднем 20–25 минут. После этого пациент всегда чувствовал себя лучше. Дома пациент рисовал те «образы органов», которые видел на сеансе психотерапии: легкие, печень, поджелудочная железа, селезёнка, надпочечник (см.: рис. 3а – 12.01.2012 г., рис. 3б – 16.02.2012 г., рис. 3в – 10.03.2012 г.).

Рис. 3. «Интроспекция своего тела»

Эмоциональное  состояние  пациента улучшалось. От сеанса к сеансу уменьшалась  раздражительность, однако при этом сохранялась устойчивая фиксация на тревоге по поводу болезни (2 месяца рисовал авторучкой в маленькой тетради рисунки 1, 2, 3а). Пациент делал дома упражнения по релаксации 3 раза в день и рисовал. Постепенно боли утихали, появилась уверенность в своей эффективности. Он начал готовить себе диетическую еду сам, стал менее требовательным к жене и сыну. У него появились цветные рисунки на альбомных листах. В рисунках мы можем увидеть динамику состояний пациента. Когда сопротивление и страх сменяются агрессией, затем улучшается эмоциональное состояние, появляется уверенность, спокойствие, интерес к работе и самопонимание, жизнь приобретает «краски».

Методы чередовались, их выбор зависел от того, в каком эмоциональном состоянии приходил пациент на сеанс [7].

Основная работа проводилась с использованием метода имагинативной телесно-ориентированной психотерапии, а в кризисных ситуациях применялась символдрама.

Состояние пациента улучшалось с каждым сеансом. Он набрал в весе, появился румянец на щеках. Всё чаще и чаще он сообщал о своих успехах. Начал делать пробежки, увеличивая дистанцию, и немного играть в футбол (несколько минут в зале). Появились цветные рисунки на альбомных листах.

Психотерапия продолжалась 7 месяцев с частотой сеансов один раз в неделю по одному часу. В июне, после 32 сеанса, психотерапия была приостановлена в связи с отъездом пациента на лечение в Израиль. По возвращению пациент намеревается продолжить терапию.

Важно отметить, что в ходе решения поставленных задач удалось достигнуть позитивных изменений, а именно:

– психоэмоциональное состояние пациента стало уравновешенным. Он стал более спокойным, терпимым, лояльным к другим. Это отметили сотрудники на его работе, а жена сказала, что он стал совсем другим человеком;

– пациент научился отслеживать наступление боли и останавливать её развитие. Как только пациент злился, появлялись болевые симптомы, он тут же говорил себе: «Стоп». Успокаивался немного и старался расслабить тело;

– появилась уверенность в себе, способность контролировать свои состояния, нормализовался сон;

– начал задумываться о будущем, о нереализованных мечтах, которые можно во плотить сейчас (например, об отдыхе за границей);

– пациент стал более реалистично относиться к своей болезни.

Выводы.

В работе использовался подход, сочетающий в себе 2 метода: метод имагинативной телесно-ориентированной психотерапии (психосоматический метод в дополнительной психотерапии соматически больных пациентов), разработанный доктором В. Лёшем, и символдрама – ее бесконфликтная составляющая.

Применение символдрамы предоставило возможность обратиться к положительным ресурсным состояниям пациента с целью получения необходимых жизненно важных сил и актуализирования позитивных состояний, имеющихся в опыте пациента. В образах поддерживалась атмосфера дружелюбия, возвышенных чувств, приятных и идеализированных отношений, ощущений счастья, успокоения и расслабления (см.: рис. 4а – 22.03.2012 г., рис. 4б – 03.05.2012 г.).

Рис. 4. «Моё состояние»

Метод имагинативной телесно-ориентированной психотерапии с использованием техники концентративного расслабления позволил снять психоэмоциональное напряжение, мышечные спазмы, ослабить физическую боль, страх, тревогу. Освоив эту технику, пациент научается осознанному восприятию своего тела и управлению своими  эмоциональными  состояниями. Это даёт ему понимание того, что он «сам эффективен» и может в какой-то мере влиять на ход излечения. Что в свою очередь способствует стабилизации позитивного эмоционального фона, повышению самооценки, улучшению психоэмоционального и соматического состояний, качества жизни.

Муравская С.В., практический психолог
ОО «Центр «Равное право на жизнь»
Харьковский областной клинический онкологический центр

Прочитано 1458 раз

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить